Tuvalet Eğitiminde Kaka Tutma Sorunu: İnatlaşma Değil, Ağrıdan Kaçınma

Tuvalet eğitiminde kaka tutma sorunu yaşayan bir çocuk çoğu zaman inat ediyor sanılır. Oysa Amerikan Pediatri Akademisi'nin tarif ettiği mekanizma bambaşka: çocuk sert dışkı ağrı yaptığı için tuvalete gitmemeye çalışır. Ortada bir direniş değil, ağrıdan kaçınma vardır.

Davranışı inatlaşma olarak yorumlamak aileyi baskıya ya da cezaya yöneltebilir ve var olan döngüyü derinleştirebilir. Önce çocuğun neden kaçındığını anlamak gerekir.

Kısır döngü nasıl işliyor?

Amerikan Pediatri Akademisi zinciri şöyle anlatıyor:

1. Çocuk sert bir dışkı çıkarır ve bu ağrı verir.
2. Ağrıyı hatırladığı için bir dahaki sefere gitmemeye çalışır, tutar.
3. Dışkı bağırsakta bekledikçe daha da sertleşir.
4. Sonunda çıkması gerektiğinde daha çok ağrı yapar.
5. Çocuk daha da çok tutar.

Döngü kendi kendini besliyor. Her tur bir öncekinden daha ağrılı, çocuğun kaçınması da daha güçlü.

Çocuk aslında ağrıyla çatışıyor; ağrıdan kaçınmak da ona elindeki en mantıklı seçenek gibi görünür.

Bunu bilmeyen bir ebeveyn çocuğu cezalandırdığında, ağrıya bir de utanç ve gerginlik ekleniyor. Tuvalet ortamı çocuk için daha da yüklü hale geliyor ve döngü sertleşiyor.

Tutmanın diğer nedenleri

2-5 yaş arası çocuklarda tutmanın ağrı dışında başka nedenleri de var; Amerikan Pediatri Akademisi bunları şöyle sayıyor:

• Özerklik ve kontrol kurma: Bu yaş aralığında çocuk kendi bedeni üzerinde denetim kurmayı deniyor. Tutmak, kontrolün kendisinde olduğu az sayıdaki alandan biri.
• Oyunu bölmek istememe: Çocuk oyununun ortasında durup tuvalete gitmeyi tercih etmiyor; erteliyor, sonra tuvalete gitme isteği geçiyor.
• Yabancı tuvaletlerden kaçınma: Okul, kamp ya da ev dışındaki bir tuvalet çocuğa güvensiz gelebilir. Eve dönene kadar tutuyor.

Bunların hiçbiri "yaramazlık" sayılmaz; her biri çocuğun kendi mantığı içinde anlamlı bir davranış. Sonuçları ise ağrı yüzünden tutmakla aynı.

Tutmanın sonuçları: “geriye gitti” sanılan durum

Amerikan Pediatri Akademisi günlerce süren tutmanın sonuçları arasında şunları sayıyor:

• Şiddetli karın ağrısı ve şişkinlik
• İştahta azalma
• Bulantı
• Enkoprezis, yani taşma tipi kaçırma

Son madde en çok yanlış anlaşılanı. Bağırsakta biriken sert kitlenin etrafından yumuşak dışkı sızabiliyor ve çocuk bunu kontrol edemiyor. Külotunda leke gören ebeveyn genellikle "tuvalet eğitiminde geriye gitti" diye düşünüyor.

Oysa bu, tuvalet eğitiminin bozulması değil, kabızlığın tıbbi bir sonucudur. Tedavisi de kabızlığı çözmektir.

Bu ayrım, aynı belirtiye "davranış sorunu" deyip ceza vermekle "tıbbi bulgu" deyip hekime gitmek arasındaki farktır.

Kabızlık nasıl anlaşılır?

İngiltere'nin sağlık kılavuzlarını yayımlayan kurum NICE'ın çocuklarda kabızlık kılavuzu (CG99) tanıyı bir tablo üzerinden kuruyor. Kılavuza göre tablodaki bulgulardan iki ya da daha fazlasının bulunması kabızlığı gösterir.

Ailenin evde izleyebileceği başlıklar şunlar:

Bu tabloyu, hekiminize gittiğinizde ne anlatacağınızı bilmek için kullanın. NICE'ın tanı ölçütlerini uygulayan kişi hekim olmalı.

Kırmızı bayraklar: doğrudan hekime gidilecek belirtiler

Çocukta herhangi bir "kırmızı bayrak" belirtisi varsa, NICE'a göre çocuk kabızlık için tedavi edilmemeli ve hekime yönlendirilmelidir.

Kırmızı bayraklar:

• Doğumdan sonra 48 saati aşan mekonyum (ilk dışkı) gecikmesi
• Şerit şeklinde dışkı
• Kusmayla birlikte karın şişliği
• Bacaklarda nörolojik belirtiler
• Anüsün anormal görünümü

Bu belirtilerin herhangi biri varsa evde kabızlık yönetimiyle uğraşmak yerine hekime başvurulmalı; bunlar farklı bir tablonun işaretleri olabilir.

Tedavi süreci

Bu bölümde doz bilgisi vermiyoruz. Amaç, hekiminize gittiğinizde neyle karşılaşacağınızı bilmeniz.

NICE'a göre birinci basamak tedavi, artan doz rejimiyle uygulanan polietilen glikol 3350 ve elektrolit içeren ilaçtır. Uygulama ve doz kararı hekiminize aittir.

NICE'ın ailelere mutlaka söylenmesini istediği bir uyarı var; bunu bilmeyen aileler tedaviyi erken bırakabiliyor: tedavinin başında kaçırma ve karın ağrısı geçici olarak artabilir. Birkaç gün içinde durum kötüleşmiş gibi görünebilir. Bu beklenen bir seyir; tedaviyi kendi başınıza kesmeyin, hekiminizle konuşun.

Süre konusunda NICE, düzenli bağırsak alışkanlığı yerleştikten sonra idame (sürdürme) tedavisinin haftalarca sürdürülmesi gerektiğini ve bunun aylar alabileceğini belirtiyor.

Amerikan Pediatri Akademisi süreci üç aşamada tarif ediyor: temizleme, günlük idame ve davranışsal danışmanlık. Üçüncü basamak, ilacın tek başına yeterli görülmediğini gösteriyor; çocuğun tuvaletle kurduğu ilişki de ele alınıyor.

Davranışsal destek neden ihmal edilmemeli?

İlaç dışkıyı yumuşatsa bile çocuğun kafasındaki bağlantı kendiliğinden çözülmüyor: tuvalet, onun için hala ağrının yaşandığı yer.

Bu yüzden döngüye iki yönden birden müdahale etmek gerekiyor. Bir yanda dışkının yumuşaması var; bunu hekim yönetir. Öbür yanda çocuğun tuvaletle yeniden güvenli bir ilişki kurması var; bu da zamanla ve baskısız tekrarla olur.

İlaç başladıktan sonra "artık ağrımıyor, neden hala direniyor" diye düşünmeyin. Ağrı dinse de çocuğun korkusu hemen geçmez; birkaç ağrısız tuvalet deneyiminden sonra azalmaya başlar. Bu sürede sakin bir tutum, ağrısız deneyimlerin daha hızlı birikmesine yardım eder.

Eğitimi durdurmayın

Kaka tutma sorunu başladığında ailelerin ilk refleksi genellikle tuvalet eğitimine ara vermek oluyor. Amerikan Pediatri Akademisi bunun tersini söylüyor.

Akademiye göre bu durumda çocuk tuvalet eğitimine devam etmeli ve ilaçlarını almalıdır; hem de eğitim tamamlanana ve tamamlandıktan sonra bir ay daha belirtisiz kalana kadar.

Bu süreç sabır ister, ama tutma davranışının yeniden yerleşmesini bu süreklilik önler.

Eğitimi sürdürürken kullanılan dil önemli. Bebeklerde tuvalet eğitimi nasıl verilir yazısında anlattığımız gibi, olumsuz ifadelerden kaçınmak kanıtla desteklenen bir ilke; kaka tutma sorunu yaşayan bir çocukta buna daha da çok dikkat etmek gerekir.

Bir başka bağlantı: kabızlık yalnızca gündüzü etkilemiyor. Gece tuvalet eğitimi yazısında anlattığımız gibi, NICE 5 yaş altında gece işemesi olan çocukların kabızlık açısından değerlendirilmesini öneriyor. Tuvalet eğitimine başlama zamanının bu tabloyla ilişkisini ise tuvalet eğitim yaşı yazısında ele aldık.

Ne zaman hekime başvurmalı?

• Yukarıdaki kırmızı bayraklardan herhangi biri varsa: 48 saati aşan mekonyum gecikmesi, şerit şeklinde dışkı, kusmayla birlikte karın şişliği, bacaklarda nörolojik belirti, anüsün anormal görünümü. Bu durumda evde kabızlık tedavisi denenmemeli.
• Çocuğunuz günlerdir dışkılamıyor, karın ağrısından yakınıyor ya da karnı şişmişse.
• İştahı azaldıysa, bulantısı varsa.
• Külotunda leke görüyorsanız; bu taşma tipi kaçırma olabilir ve tıbbi bir bulgudur.
• Çocuğunuz dışkılarken ağlıyorsa ya da dışkıda kan görüyorsanız.
• Kabızlık tedavisine başlandıktan sonra belirtiler artıyorsa; NICE bunun başlangıçta beklenebileceğini söylüyor ama karar hekiminizin olmalı.

İzci’de bu konuya nasıl yaklaşıyoruz?

Çocuğunuzun okulda hangi anlarda zorlandığını ve nelerden keyif aldığını sizinle paylaşırız. Evde yaşadıklarınızı da dinleyip neleri deneyebileceğinizi birlikte konuşuruz. Aile Koçluğu görüşmelerinde sonuçları takip ederiz.

Sık Sorulan Sorular

Çocuğum kakasını neden tutuyor? Amerikan Pediatri Akademisi'ne göre en sık neden ağrı: sert dışkı acıttığı için çocuk gitmemeye çalışıyor, tutmak dışkıyı daha da sertleştiriyor ve bir sonraki sefer daha ağrılı oluyor. 2-5 yaş arasında tutma ayrıca bir özerklik kurma yolu olabilir; oyunu bölmek istememe ve yabancı tuvaletlerden kaçınma da nedenler arasında.

Külotunda leke buluyorum, tuvalet eğitimi geriye mi gitti? Büyük ihtimalle hayır. Amerikan Pediatri Akademisi bunu enkoprezis, yani taşma tipi kaçırma olarak tanımlıyor ve kabızlığın sonuçları arasında sayıyor. Bağırsakta biriken sert kitlenin etrafından yumuşak dışkı sızabiliyor ve çocuk bunu kontrol edemiyor. Bu, kabızlığa bağlı tıbbi bir bulgu.

Kaka tutma varsa tuvalet eğitimine ara vermeli miyim? Amerikan Pediatri Akademisi ara verilmemesini belirtiyor. Çocuk eğitime devam etmeli ve ilaçlarını almalı; hem eğitim tamamlanana kadar hem de tamamlandıktan sonra bir ay daha belirtisiz kalana kadar.

Tedaviye başladık ama kaçırma arttı, ilacı kesmeli miyim? NICE, ailelere tedavinin başında kaçırma ve karın ağrısının geçici olarak artabileceğinin söylenmesi gerektiğini belirtiyor. Bu beklenebilir bir seyir; yine de ilacı kendi başınıza kesmeyin, hekiminizle konuşun.

Bu ne kadar sürer? NICE, idame tedavisinin düzenli bağırsak alışkanlığı yerleştikten sonra haftalarca sürdürülmesi gerektiğini ve bunun aylar alabileceğini söylüyor. Kısa bir süreç beklememek, tedaviyi erken bırakmayı önlüyor.

Hangi belirtilerde kabızlık tedavisi denenmemeli? NICE'a göre herhangi bir kırmızı bayrak varsa: 48 saati aşan mekonyum gecikmesi, şerit şeklinde dışkı, kusmayla birlikte karın şişliği, bacaklarda nörolojik belirti ya da anüsün anormal görünümü. Bu durumlarda çocuk kabızlık için tedavi edilmemeli, hekime yönlendirilmelidir.

Kaynaklar

• American Academy of Pediatrics — Constipation in Children
• NICE (CG99) — Constipation in children and young people: diagnosis and management
• NICE (CG111) — Bedwetting in under 19s

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; çocuğunuzun sağlığıyla ilgili kararlar için hekiminize danışın.