Bebeklerde Tuvalet Eğitimi Nasıl Verilir? İki Klasik Yöntem ve Kanıtları

Çocuklarda tuvalet eğitimi için literatürde iki klasik yöntem var: çocuğun temposunu esas alan Brazelton yaklaşımı ve kısa sürede yoğun çalışmayı esas alan Azrin & Foxx yöntemi. İkisinin de başarı oranları yayımlanmış ve ikisi de B düzeyi kanıta dayanıyor; B düzeyi, sınırlı ya da birbiriyle tam örtüşmeyen çalışmalara dayanan kanıt demek.

İki yöntemin etkinliğini doğrudan karşılaştıran bir çalışma yoktur. Bu nedenle “hangisi daha iyi?” sorusunun bilimsel olarak kesin bir cevabı bulunmuyor; ailenin ve çocuğun koşullarına uyan yöntemi seçmek kanıta aykırı değildir.

Brazelton yöntemi: çocuk yönelimli yaklaşım

American Family Physician dergisinin 2008 tarihli tuvalet eğitimi derlemesinde tarif edildiği biçimiyle Brazelton yaklaşımı şöyle işliyor:

• Süreç yaklaşık 18. ayda, çocuk gelişimsel basamakları karşıladığında başlıyor.
• Lazımlık kademeli olarak tanıtılıyor; çocuk ilk aşamada üzeri giyinik halde oturuyor. Lazımlık önce bir "eşya" olarak tanınıyor, sonra bir işlev kazanıyor.
• Çocuk istediği an sandalyeden kalkabiliyor. Oturmaya zorlanmıyor.
• Otururken onunla konuşuluyor ya da ona hikaye okunuyor.

Bu yaklaşımda amaç, tuvaleti gündelik bir alışkanlık haline getirmek. Zorlama olmadığı için çatışma da az oluyor; buna karşılık süreç uzun.

Bu yöntemle eğitilen çocukların 36. ayda yüzde 61'i, 48. ayda yüzde 98'i kontinan, yani kontrolü sağlamış durumda.

Bu rakamlara göre 36. ayda çocukların yaklaşık üçte biri henüz tamamlamamış; yöntemin temposu yavaş olduğu için bu beklenen bir durum.

Azrin & Foxx yöntemi: yoğun yaklaşım

Aynı derlemede tarif edilen ikinci yöntem edimsel koşullanmaya, yani istenen davranışı hemen ödüllendirerek pekiştirmeye dayanıyor:

• Çocuğun külodu 3-5 dakikada bir kontrol ediliyor.
• Kuru olduğunda ya da tuvaleti kullandığında anında olumlu pekiştirme veriliyor. Derlemede pekiştireç örnekleri olarak yiyecek, içecek, sarılma ve küçük oyuncak sayılıyor.
• Süreç kısa ve yoğun; anne babanın birkaç gün boyunca kendini tamamen buna ayırmasını gerektiriyor.

Bu yöntemin yayımlanan başarı oranları 25 ayın altındaki çocuklarda yüzde 74-100, daha büyük çocuklarda yüzde 93-100.

Rakamlar yüksek, ama yöntemin bedeli tabloda görünmüyor: ebeveynin birkaç gün boyunca başka hiçbir şeyle ilgilenememesi ve sürecin çocuk için de yoğun olması.

İki yöntemin karşılaştırması

Yukarıda da belirttiğimiz gibi, iki yöntemin etkinliğini doğrudan karşılaştıran çalışma yoktur. Bu bir eksiklik gibi görünse de sizin lehinize: evinizin düzenine, çocuğunuzun mizacına ve sizin o dönemki enerjinize göre seçim yapabilirsiniz.

Yöntemi seçmeden önce başlama zamanı konusunu netleştirmek isterseniz tuvalet eğitimi yaşı yazısı iki farklı resmi yaklaşımı karşılaştırıyor.

Kanıt ne diyor? AHRQ raporu

ABD'de Sağlık Araştırmaları ve Kalite Kurumu (AHRQ) 2006'da tuvalet eğitimi yöntemleri üzerine bir kanıt raporu yayımladı. Rapora 26 gözlemsel çalışma ve 8 kontrollü deneme dahil edildi.

İki bulgu öne çıkıyor:

1. Azrin ve Foxx yöntemi, Spock yönteminden daha iyi sonuç verdi.
2. Çocuk yönelimli yaklaşım, olumsuz ifadelerden kaçınmayla birleştirildiğinde, birleştirilmediği duruma göre daha iyi sonuç verdi.

Raporun bir uyarısı da var: yöntemler hızlı ve başarılı tuvalet eğitimi sağlıyor, ancak eğitimin kalıcılığı hakkında bilgi sınırlı. "Kaç günde bitti" sorusunun cevabı var, "bir yıl sonra ne oldu" sorusununki zayıf.

Olumsuz ifadelerden kaçınmak neden ayrı bir başlık?

AHRQ raporundaki ikinci bulgu, uygulamada en kolay hayata geçirilebilen şey. Çocuk yönelimli yaklaşımın kendisi değil, ona eklenen "olumsuz ifade kullanmama" ilkesi sonucu iyileştiriyor.

Pratikte bu ne demek:

• Kaza olduğunda suçlamadan, sakin bir sesle söyleyip temizlemek: "Çişin kaçmış, gel değiştirelim." "Yine mi yaptın" dememek.
• Çocuğu bedeni yüzünden utandırmamak: kokusu ya da ıslaklığı hakkında yorum yapmamak, "koca çocuk oldun" gibi cümleler kurmamak.
• Başarıyı işaretlemek: yapamadığı sefer yorumsuz geçilir, yaptığı sefer görülür.
• Kardeşle ya da akranla kıyaslamamak.

Bunlar duygusal öneriler gibi görünüyor ama bir kanıt bulgusunun pratik karşılığı. Aynı yöntemi olumsuz ifadelerle uygulamak, olumsuz ifadelerden kaçınarak uygulamaktan daha kötü sonuç veriyor.

Kazalar normaldir ve düşündüğünüzden uzun sürer

Kazalar, tuvalet eğitimi tamamlanmış görünse bile aylarca sürebilir (Amerikan Pediatri Akademisi). Üç ya da dört yaşındaki bir çocukta bile kaza olabilir ve bu beklenen bir şeydir.

Akademiye göre gündüz kazaları, eğitimin başlamasından yaklaşık 6 ay sonra azalmaya başlamalıdır.

Öte yandan üç yaşındaki bir çocukta kazalar sık ve azalmıyorsa, bu fiziksel ya da gelişimsel bir soruna işaret edebilir. Bu yüzden azalmayan kazalar değerlendirilmelidir.

Regresyon: geri gidiş neden olur?

Tuvalet eğitimi bitmiş bir çocuk birdenbire tekrar kaçırmaya başlayabilir. Amerikan Pediatri Akademisi bunun için bir tetikleyici listesi veriyor:

• Bakım rutinindeki değişiklik, yeni bir bakıcı
• Kreş ya da anaokuluna başlama
• Yeni bir kardeşin doğması
• Ebeveynler arasındaki çatışma ya da boşanma
• Ailede bir ölüm
• Yakın zamanda yapılmış ya da yaklaşan bir taşınma
• Tıbbi nedenler: kabızlık, idrar yolu enfeksiyonu, ciddi hastalık

Akademi regresyonu, hayatın bunaltıcı geldiği bir dönemde çocuğun duygusal ihtiyacını karşılamasının sağlıklı bir yolu olarak da tanımlıyor.

Pek çok durumda çocuk birkaç gün ya da hafta içinde kaldığı yerden devam ediyor. Akademiye göre eğitime ara vermek yalnızca regresyon 1 aydan uzun sürerse düşünülmeli; tepki de cezalandırıcı değil, destekleyici olmalı.

Regresyonun arkasında kabızlık varsa tablo farklı işler; tuvalet eğitiminde kaka tutma sorunu yazısı bu döngüyü ayrıntılı anlatıyor.

Ev ve okul aynı şeyi söylemeli

İngiltere'de çocukların bağırsak ve mesane sağlığı üzerine çalışan ERIC'e göre ebeveynlerin ve erken çocukluk eğitimcilerinin birlikte çalışıp çocuğa tutarlı mesajlar vermesi hayati önem taşıyor. ERIC, eğitimcilerin tuvalet eğitiminde çocuklara ve ailelerine destek olmakta önemli bir yeri olduğunu da belirtiyor.

Evde güvenilir biçimde temiz ve kuru olan çocukların kreşe ya da anaokuluna başladıklarında kaza yaşamaya başlaması da nadir bir durum değil.

Bu kazalar kolayca “okul yanlış yapıyor” ya da “çocuk geriye gitti” diye yorumlanabilir. Oysa çocuk aynı anda yeni bir ortama, tuvalete ve günlük akışa alışmaya çalışır. Uyum dönemiyle ilgili genel bilgiler kreşe uyum süreci yazısında yer alıyor.

Ne zaman hekime başvurmalı?

• Üç yaşındaki çocuğunuzda kazalar sık ve azalmıyorsa; Amerikan Pediatri Akademisi bunun fiziksel ya da gelişimsel bir soruna işaret edebileceğini belirtiyor.
• Gündüz kazaları eğitimin başlamasından 6 ay sonra da azalmaya başlamadıysa.
• Regresyon 1 aydan uzun sürüyorsa.
• Çocuğunuzda kabızlık belirtileri ya da idrar yolu enfeksiyonu şüphesi varsa: ağrılı işeme, sık işeme, sert ve ağrılı dışkılama.
• Çocuğunuz kakasını tutuyor, karın ağrısından yakınıyor ya da iştahı azaldıysa.

İzci’de bu konuya nasıl yaklaşıyoruz?

Çocuğunuzun okulda hangi anlarda zorlandığını ve nelerden keyif aldığını sizinle paylaşırız. Evde yaşadıklarınızı da dinleyip neleri deneyebileceğinizi birlikte konuşuruz. Aile Koçluğu görüşmelerinde sonuçları da takip ederiz.

Sık Sorulan Sorular

Bebeklerde tuvalet eğitimi nasıl verilir? İki klasik yöntem var. Brazelton yaklaşımında lazımlık kademeli tanıtılır, çocuk istediği an kalkabilir ve süreç haftalara yayılır. Azrin & Foxx yönteminde 3-5 dakikada bir külot kontrolü yapılır ve anında olumlu pekiştirme verilir. İkisi de B düzeyi kanıta dayanır ve ikisini doğrudan karşılaştıran bir çalışma yoktur.

Hangi yöntem daha etkili? Bu sorunun bilimsel cevabı yok. American Family Physician derlemesi iki yöntemin etkinliğini doğrudan karşılaştıran çalışma bulunmadığını belirtiyor. AHRQ raporunda Azrin ve Foxx yöntemi Spock yönteminden daha iyi sonuç verdi, ancak bu Brazelton'la yapılmış bir karşılaştırma değil.

Tuvalet eğitimi bitti sandım, kazalar devam ediyor. Normal mi? Amerikan Pediatri Akademisi'ne göre kazalar eğitim tamamlanmış görünse bile aylarca, hatta çocuk üç ya da dört yaşındayken bile sürebilir. Gündüz kazalarının eğitimin başlamasından yaklaşık 6 ay sonra azalmaya başlaması beklenir. Azalmayan sık kazalar değerlendirilmelidir.

Çocuğum kreşe başladı ve tekrar kaçırmaya başladı, ne yapmalıyım? ERIC'e göre evde güvenilir biçimde kuru olan çocukların kreşe başlayınca kaza yaşaması nadir değil. Amerikan Pediatri Akademisi de kreşe başlamayı regresyon tetikleyicileri arasında sayıyor. Pek çok durumda çocuk birkaç gün ya da hafta içinde kaldığı yerden devam ediyor; çocuğu cezalandırmadan, destekleyerek karşılık vermek öneriliyor.

Kaza olduğunda ne söylemeliyim? AHRQ raporuna göre çocuk yönelimli yaklaşım, olumsuz ifadelerden kaçınmayla birleştirildiğinde daha iyi sonuç veriyor. Kazayı suçlamadan, sakin bir sesle dile getirip temizlemek; utandırıcı ifadelerden ve kıyaslamadan kaçınmak. Başarıyı işaretleyip başarısızlığı yorumsuz geçmek uygulamada karşılığı olan bir kanıt bulgusu.

Eğitime ara vermeli miyim? Amerikan Pediatri Akademisi ara vermeyi yalnızca regresyon 1 aydan uzun sürerse düşünmeyi öneriyor. Ayrıca kabızlık nedeniyle kaka tutan çocuklarda eğitim durdurulmamalı; Akademi eğitimin sürdürülmesini ve ilaçların hekim yönlendirmesiyle kullanılmasını öneriyor.

Kaynaklar

• American Family Physician — Toilet Training (2008)
• AHRQ — The Effectiveness of Different Methods of Toilet Training for Bowel and Bladder Control (2006)
• American Academy of Pediatrics — Are accidents normal or the sign of a problem in the toilet training process?
• American Academy of Pediatrics — Potty Training Regression
• American Academy of Pediatrics — Constipation in Children
• ERIC (The Children's Bowel & Bladder Charity) — Potty training at nursery and school

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; çocuğunuzun sağlığıyla ilgili kararlar için hekiminize danışın.